Antonio Aversa
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Catanzaro Magna Graecia

Definizione
Con il termine di eiaculazione precoce (EP) si definisce una condizione clinica caratterizzata dalla mancanza di controllo sul tempo che intercorre tra la penetrazione e l’orgasmo (chiamato con l’acronimo IELT: Intravaginal Eiaculatory Latency Time), e dall’impatto negativo sul soggetto e sulla coppia, che si manifesta con disagio, frustrazione, fino al graduale evitamento dei rapporti intimi. In alcuni casi, l’eiaculazione si può verificare prima della penetrazione vaginale o in assenza di erezione.
Queste 3 dimensioni del problema (controllo, tempo, distress) sono state riaffermate nella recente “definizione unificata” (valida per entrambe le forme, idiopatica ed acquisita) nella Consensus ad hoc del 2014 (1), nel corso della quale è stato precisato che la EP è una disfunzione sessuale maschile caratterizzata da:

• eiaculazione che si verifica sempre o quasi sempre entro 1 minuto dalla penetrazione vaginale (EP idiopatica), o dopo un tempo di latenza ≤ 3 minuti (EP acquisita);
• incapacità di ritardare l’eiaculazione in tutte o quasi tutte le penetrazioni vaginali;
• conseguenze negative a livello personale, quali disagio, fastidio, frustrazione e tendenza ad evitare i rapporti sessuali.

Si distinguono forme assolute, che si verificano con qualsiasi partner e in ogni situazione, e forme relative o relazionali, in cui la precocità si manifesta in determinate situazioni o con definiti partner. Si riconoscono inoltre forme ante-portas e intra-mœnia, a seconda che l’eiaculazione avvenga prima o durante la penetrazione.

Epidemiologia
L’EP può manifestarsi in qualunque età, sebbene sia più comune tra gli uomini più giovani senza partner fisso/a (18-30 anni), ma può anche manifestarsi insieme a disfunzione erettile secondaria, in uomini di età compresa tra i 45 e i 65 anni.
Ha una prevalenza stimata del 4% circa della popolazione generale, anche se in alcune categorie a rischio, come la popolazione che si rivolge a visita andrologica, può arrivare sino al 20-25%.

Patogenesi
Come per altre patologie del comportamento sessuale, le cause della EP possono essere organiche o psicogene, ma sarebbe più corretto chiamare quest’ultime idiopatiche o non-organiche, non essendo in alcun modo obiettivabile la natura psicogena del sintomo. Queste sono comunque ritenute le più frequenti, forse anche per un deficit di approfondimento diagnostico. Prima di qualsiasi intervento terapeutico deve essere accuratamente presa in considerazione la possibilità che i disturbi dell’eiaculazione possano essere riconducibili a cause congenite, infettive, neurologiche, endocrine o chirurgiche (tabella 1).

Il riflesso eiaculatorio è sotto il controllo e la mediazione del sistema nervoso centrale e periferico. Il controllo centrale è esercitato dal sistema serotoninergico (inibitorio) e dopaminergico (facilitatorio). Il controllo periferico è esercitato invece dai sistemi simpatico e parasimpatico che modulano rispettivamente le due distinte fasi dell’eiaculazione: l’emissione e l’espulsione. La serotonina (5-HT) è considerata il neurotrasmettitore chiave ad azione inibitoria coinvolto nel processo dell’eiaculazione. Spesso, i soggetti con EP hanno una soglia eiaculatoria geneticamente fissata a un livello più basso di 5-HT, per effetto di un’iposensibilità del recettore serotoninergico 5-HT2C presente nella terminazione post-sinaptica e di un’ipersensibilità dell’auto-recettore 5-HT1A presente sul corpo cellulare e nella terminazione pre-sinaptica ad azione inibitoria sul rilascio di 5-HT. In quest’ottica, l’EP life-long può essere geneticamente determinata, dovuta ad uno specifico polimorfismo genetico nel gene trasportatore per la ricaptazione di 5-HT (2).
I livelli di ormonali circolanti sembrano modulare il riflesso eiaculatorio maschile: maggiore è il livello di testosterone e  più rapida sarebbe l’eiaculazione, maggiore è il livello di prolattina e tireotropina e più lenta sarebbe l’eiaculazione. Fondamentale anche a tale proposito il dato sperimentale che evidenzia un ruolo regolatorio stimolante degli androgeni per il tramite del GRP-peptide  di  rilascio  della  gastrina, sull’attività della rete neuronale del midollo spinale lombo-sacrale che controlla l’eiaculazione e l’erezione; stimolazione che viene inibita dalla carenza di androgeni e/o da una condizione stressogena (3).

Diagnostica
La patologia dell’eiaculazione, come tutte le disfunzioni sessuali, è da considerarsi sintomo, piuttosto che disfunzione, e come tale, necessita di una diagnosi integrata che parta dalle condizioni fisiche del paziente per estendersi agli aspetti sia intra-psichici che relazionali.
La diagnosi di EP si basa sulla storia clinica e sessuale del paziente. Un corretto approccio diagnostico dell’EP inizia quindi con un’accurata raccolta anamnestica. Il periodo d’insorgenza del disturbo distingue l’EP idiopatica da quella acquisita. Si indaga poi il parametro tempo, misurando lo IELT con un cronometro o, meglio, chiedendo al soggetto qual è il suo IELT percepito. Poiché il tempo non è l’unica variabile da considerare (di fatto esiste una sovrapposizione in termini di IELT fra uomini con e senza EP), si valutano poi i fattori riportati dal paziente relativi alla percezione del controllo, al disagio personale, all’impatto di coppia e alla soddisfazione sessuale, utilizzando appositi questionari validati (ad esempio il Premature Ejaculation Diagnostic Tool, tabella 2).

L’esame obiettivo permette di valutare l’integrità dell’apparato sessuale (ad esempio frenulo corto o parafimosi), ma anche di sospettare la presenza di potenziali cause organiche, come sintomi di ipertiroidismo (tremore, magrezza, agitazione, tachicardia), di prostatiti o di altre malattie croniche. È importante in questa fase escludere la presenza concomitante di altre disfunzioni sessuali, in particolare della disfunzione erettile (DE).
Esami di laboratorio e altri accertamenti dovrebbero essere richiesti sulla base di elementi precisi emersi dalla storia clinica o dall’esame obiettivo, e non sempre da eseguire di routine (tabella 3).

Terapia
La classe di farmaci maggiormente utilizzata nella EP è costituita dagli inibitori selettivi della ricaptazione di 5-HT (SSRI).
In Italia, da luglio 2009 è in commercio l’unico farmaco ad oggi approvato per la cura della EP, la dapoxetina, che agisce impedendo selettivamente la ricaptazione della 5-HT. È disponibile in due dosaggi (30 mg, dosaggio iniziale raccomandato, e 60 mg) e possiede proprietà farmacocinetiche tali (rapidità d’azione e breve emivita) da essere utilizzata al bisogno, 1-3 ore prima del rapporto sessuale. È stata utilizzata, in tutto il mondo, su oltre 6000 soggetti affetti da EP moderata-grave, incrementando di circa 3-4 volte, sin dalla prima dose, l’IELT medio rispetto al basale e migliorando tutte le misure riguardanti la sensazione di controllo sull’eiaculazione (4). Anche le partner di uomini trattati con dapoxetina hanno mostrato benefici, dichiarando un aumento della soddisfazione per il rapporto sessuale e riportando punteggi simili a quelli delle partner degli uomini senza EP. Gli studi clinici condotti con dapoxetina hanno evidenziato un buon profilo di tollerabilità e sicurezza. Complessivamente, gli effetti collaterali più comuni, dose-dipendenti, sono stati nausea, diarrea, mal di testa e capogiri. Per la maggior parte sono stati di natura lieve e transitoria, sono comparsi maggiormente all’inizio del trattamento e solo in pochi casi hanno causato l’interruzione del farmaco. Eventi avversi cardio-vascolari sono stati segnalati in una percentuale di pazienti inferiore al 3%. I casi di sincope, definiti benigni, di natura vaso-vagale, verificatisi per lo più dopo poche ore dalla prima assunzione, non associati a tachiaritmie e con risoluzione spontanea, non si sono più presentati una volta che i soggetti sono stati successivamente istruiti a mantenere un corretto stato di idratazione (per esempio assumendo il farmaco con un bicchiere pieno di acqua)(4). L’utilizzo cronico di SSRI (paroxetina, citalopram, escitalopram) è al momento vietato per tale condizione, e si riserva per quei casi selezionati che non rispondono alla terapia codificata con dapoxetina; fermo restando la stretta sorveglianza medica, in quanto sono frequenti eventi avversi seri, soprattutto alla sospensione della terapia.
In caso di comorbilità di EP con DE, è possibile associare dapoxetina ai farmaci pro-erettivi, come gli inibitori della 5-fosfodiesterasi; ovviamente, per una possibile riduzione della tolleranza ortostatica, occorre comunque usare cautela in questa associazione farmacologica. Nella EP idiopatica il vardenafil ha mostrato un discreto effetto sullo IELT anche in mono-terapia (5), effetto probabilmente mediato dalla presenza dell’enzima nei deferenti e nella prostata, dalla capacità di ridurre il periodo refrattario (che permette un secondo rapporto in tempi brevi) e dalla riduzione dell’ipertono adrenergico presente in molti di questi pazienti (6).
In caso di fallimento terapeutico e, spesso in sinergia con le terapie farmacologiche (7), vi sono altri strumenti di ausilio terapeutico dello specialista:

• sexual counseling : si consiglia di tenere rilasciato lo sfintere anale durante la penetrazione, o la pratica del coitus interruptus o di utilizzare pomate anestetiche a base di lidocaina;
• terapia comportamentale: si basa fondamentalmente sulla tecnica dello squeeze. Il paziente, e poi il partner, impara a controllare l’emissione stringendo il glande energicamente tra le dita durante la fase di eccitazione. In alternativa, si può consigliare di adottare la tecnica dello stop and start, ove si impone alla coppia di fermarsi prima dell’emissione fino alla conseguente riduzione dell’erezione. Il gioco sessuale ricomincia fino al nuovo approssimarsi della fase di emissione, che viene nuovamente bloccata per un numero di volte e con modalità che vengono accuratamente prescritte dal terapeuta.

Si ricorda infine la necessità di trattamenti eziologici: antibiotici e/o anti-flogistici nelle forme associate a eziologia infiammatoria delle ghiandole sessuali accessorie maschili e tireostatici in quelle dovute a ipertiroidismo.

Bibliografia

1. Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An update of the International Society of Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (PE). J Sex Med 2014, 11: 1392-422.
2. Janssen PK, Bakker SC, Réthelyi J, et al. Serotonin transporter promoter region (5-HTTLPR) polymorphism is associated with the intravaginal ejaculation latency time in Dutch men with lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2009, 6: 276-84.
3. Corona G, Jannini EA, Lotti F, et al. Premature and delayed ejaculation: two ends of a single continuum influenced by hormonal milieu. Int J Androl 2011, 34: 41-8.
4. Yue FG, Dong L, Hu TT, Qu XY. Efficacy of dapoxetine for the treatment of premature ejaculation: a meta-analysis of randomized clinical trials on intravaginal ejaculatory latency time, patient-reported outcomes, and adverse events. Urology 2015, 85: 856-61.
5. Aversa A, Pili M, Francomano D, et al. Effects of vardenafil administration on intravaginal ejaculatory latency time in men with lifelong premature ejaculation. Int J Impot Res 2009, 21: 221-7.
6. Francomano D, Donini LM, Lenzi A, Aversa A. Peripheral arterial tonometry to measure the effects of vardenafil on sympathetic tone in men with lifelong premature ejaculation. Int J Endocrinol 2013, 2013: 394934.
7. Aversa A, Lenzi A. Sexual dysfunction: a practical approach to men with premature ejaculation. Nat Rev Urol 2014, 11: 496-8.