Vincenzo Favilla, Daniele Urzì, Giulio Reale
UOC Urologia, AOU “Policlinico-Vittorio Emanuele”, Università di Catania

Rispetto ad altre neoplasie solide, le neoplasie testicolari presentano elevati tassi di guarigione dopo orchifuniculectomia (80% circa dei seminomi e 70% dei non seminomi) (fig. 1-3).

Figura 1: Orchifuniculectomia con accesso chirurgico inguinale. Esteriorizzazione del testicolo e del funicolo spermatico, senza apertura della tunica vaginale.

Figura 2: Ecografia intra-operatoria in corso di chirurgia testis-sparing in paziente monorchide con lesione subcentimetrica

Figura 3: Campione chirurgico di orchifuniculectomia con tunica vaginale integra

Questo è legato soprattutto a diagnosi precoce (lesione testicolare asintomatica ed incidentale all’ecografia), con riscontro prevalentemente di neoplasie ancora in stadio I, più attenta stadiazione al momento della diagnosi, perfezionamento dei trattamenti chirurgici e radioterapici, nonché all’introduzione di protocolli efficaci con chemioterapici derivati dal platino. Va ricordato che tutte le opzioni terapeutiche sovra-indicate possono tuttavia avere gravi ripercussioni sulla fertilità dei pazienti, che devono quindi conservare il seme (crio-conservazione) se interessati alla paternità.
Il trattamento ovviamente varia a seconda del tipo istologico e dello stadio e comprende chirurgia (orchifuniculectomia ed eventuale chirurgia di masse residue a chemioterapia), radioterapia e chemioterapia. In accordo alle recenti linee guida della Società Europea di Urologia del 2016, vengono di seguito riportate le possibili opzioni terapeutiche dopo orchifuniculectomia.

Seminoma stadio I
Sono possibili tre opzioni: sorveglianza, chemioterapia, radioterapia. La scelta terapeutica si basa sulla stratificazione del rischio.

Sorveglianza: se il paziente è compliante e non presenta fattori prognostici sfavorevoli, quali diametro tumorale > 4 cm e/o invasione della rete testis, può essere inserito in un protocollo di sorveglianza (1) (stretto follow-up con radiografia del torace, TC addome, marcatori sierici ed ecografia del testicolo residuo). Il rischio di recidiva a 5 anni con sviluppo di metastasi ai linfonodi retro-peritoneali nei pazienti in sorveglianza varia dal 6 al 15%, in assenza dei due fattori di rischio sovra-indicati (2,3).

Radioterapia: il trattamento dei linfonodi retro-peritoneali con dose frazionata di 20-24 Gy con campo para-aortico o a bastone da hockey (linfonodi retro-peritoneali e linfonodi iliaci omolaterali) riduce il tasso di recidiva all’1-3%. Con le moderne tecniche di trattamento si è notevolmente ridotto il rischio di tossicità grave (a circa il 2%); persistono tuttavia rischi moderati di tossicità gastro-intestinale e di insorgenza di neoplasie secondarie a irradiamento (4-6).

Chemioterapia: un’altra opzione terapeutica che può essere proposta è un singolo ciclo di carboplatino, specie per i pazienti con fattori prognostici sfavorevoli dopo orchiectomia quali: diametro tumorale > 4 cm e/o invasione rete testis. Il trattamento chemioterapico riduce il rischio di recidiva all’1-3% (7,8).

Non seminoma stadio I
Le opzioni terapeutiche sono: sorveglianza, chemioterapia e linfoadenectomia retro-peritoneale. Anche in questo caso la scelta si basa sulla stratificazione del rischio. In questo caso il fattore prognostico sfavorevole è rappresentato dalla presenza di invasione tumorale linfo-vascolare. Pertanto, nei pazienti con invasione linfo-vascolare è raccomandata la chemioterapia adiuvante con cisplatino, etoposide, bleomicina (un ciclo di PEB). Il trattamento ha una tossicità accettabile e la sopravvivenza libera da recidiva a 8 anni è di circa il 97%, superiore alla linfoadenectomia retro-peritoneale. Al contrario, in assenza di invasione linfo-vascolare, può essere proposto un protocollo di sorveglianza (in pazienti complianti a stretto follow-up), informando il paziente di un rischio di ripresa di malattia pari a circa il 30% e di un’eventuale necessità di chemioterapia di salvataggio. La linfoadenectomia retro-peritoneale può essere offerta a pazienti a basso rischio, che non vogliono (o non possono) seguire protocolli di sorveglianza, così come a pazienti ad alto rischio che non accettano la chemioterapia. Indipendentemente dalle tre opzioni terapeutiche scelte (sorveglianza, chemioterapia o linfoadenectomia retro-peritoneale), in caso di recidiva il trattamento prevede 3 o 4 cicli di PEB, seguiti da resezione chirurgica di eventuale massa residua (9-11) (fig. 4).

Figura 4. Opzioni di trattamento in pazienti con tumore del testicolo non seminomatoso in stadio clinico I (CT = chemioterapia; PEB = cisplatino, etoposide, bleomicina; NS = nerve sparing; RPLND = linfoadenectomia retro-peritoneale; IGCCCG = International Germ Cell Cancer Collaborative Group; VIP = etoposide, cisplatino, ifosfamide).

Seminoma stadio IIa/IIb (tumori metastatici)
È raccomandata la radioterapia adiuvante para-aortica o a bastone da hockey (30-36 Gy), con tassi di sopravvivenza libera da recidiva di circa il 90%. Una valida opzione è la chemioterapia con tre cicli di PEB o 4 cicli di EP (etoposide, cisplatino) (12,13) (fig. 5).

Figura 5. Opzioni terapeutiche nei pazienti con seminoma stadio clinico IIa/IIb (BEP = cisplatino, etoposide, bleomicina; EP = cisplatino, etoposide)

Non seminoma stadio IIa/IIb (tumori metastatici)
Le opzioni sono chemioterapia (tre cicli di PEB) e linfoadenectomia retro-peritoneale, in relazione alla presenza di marcatori tumorali positivi e/o negativi e alla classificazione prognostica IGCCCG (International Germ Cell Consensus Classification Group) (14) (fig. 6).

Figura 6. Algoritmo diagnostico post-orchiectomia in relazione ai fattori di rischio individuali in pazienti con tumore del testicolo non seminomatoso in stadio clinico IIA. CT = chemioterapia; PEB = cisplatino, etoposide, bleomicina; NS = nerve sparing; RPLND = linfoadenectomia retro-peritoneale; IGCCCG = International Germ Cell Cancer Collaborative Group; VIP = etoposide, cisplatino, ifosfamide

Tumori germinali metastatici avanzati (seminoma e non seminomi in stadio ≥ IIC)
Il trattamento raccomandato è la chemioterapia (3 cicli di PEB o 4 cicli di EP), sulla base della classificazione prognostica dell’IGCCCG. La chemioterapia può essere seguita da eventuale chirurgia di massa residua retro-peritoneale; in caso di nuova recidiva, è raccomandata una chemioterapia di seconda linea (terapia di salvataggio) (15-17).

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