Maria Grazia Deiana, Salvatore Monti, Vincenzo Toscano
UOC di Endocrinologia, AO Sant’Andrea, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma

La sterilizzazione non può essere considerata metodo contraccettivo propriamente detto, in quanto non è garantita la sua reversibilità; può essere presa in considerazione da coloro che decidono di rinunciare ad avere figli. È un metodo diffuso in alcuni paesi del mondo, mentre in Italia la sua regolamentazione giuridica non è ancora definitiva, sebbene alcune sentenze della Corte di Cassazione ne abbiano dimostrato la legalità. Non è pertanto reato né per chi la richiede né per chi la esegue. Ovviamente, il soggetto che la richiede deve essere nel pieno delle proprie facoltà mentali, tutelando la propria salute rilasciando un consenso libero e informato.

Maschile: vasectomia
È un metodo di contraccezione nato negli USA negli anni ’60, attualmente viene utilizzato nel 2.7% delle coppie (negli USA il 10%), per un totale di 40 milioni di uomini in tutto il mondo.
La vasectomia è una tecnica chirurgica mini-invasiva, che si esegue in regime ambulatoriale e consiste nella dissezione del dotto deferente attraverso una piccola incisione a livello dello scroto, previa anestesia locale, seguita da legatura ed elettrocoagulazione delle due estremità.
La vasectomia è sicuramente efficace, con un tasso di fallimento < 1%; il successo andrebbe valutato attraverso l’esecuzione di uno spermiogramma a distanza di 3 mesi dal trattamento.
Il rischio di complicanze è basso e queste possono essere suddivise sulla base del tempo di insorgenza:

• complicanze di breve durata: sanguinamento, ematoma, infezione della ferita e epididimite;
• complicanze di lunga durata: fallimento della procedura per ricanalizzazione del vaso, aumento della pressione all’interno del vaso, che può determinare fastidio a livello dello scroto e rottura del vaso con fuoriuscita dello sperma; è possibile formazione di granulomi.

La vasectomia è indicata in uomini che non desiderano fertilità futura e non è un metodo contraccettivo reversibile, sebbene sia possibile effettuare un trattamento di inversione della vasectomia, che prende il nome di vaso-vasostomia. Gli urologi consigliano la crio-conservazione prima dell’esecuzione della vasectomia. La ricanalizzazione dopo vasectomia è associata a percentuali di gravidanza che variano dal 30 al 60%, in relazione al tipo di intervento e agli anni trascorsi.
La presenza di anticorpi anti-spermatozoi, trovati nel 70% dei pazienti trattati con vasectomia, soprattutto complicata dalla formazione di granuloma, sembra essere la causa principale di infertilità post-vasectomia.

Femminile: legatura delle tube
La tecnica di legatura delle tube è iniziata negli anni ‘60 e successivamente si è diffusa come metodo di controllo delle nascite. Negli Stati Uniti circa 700.000 donne ogni anno si sottopongono a tale procedura.
La sterilizzazione femminile può avvenire per via laparotomica, laparoscopica e negli ultimi anni per via isteroscopica. Le tecniche chirurgiche laparotomiche/mini-laparotomiche/in corso di taglio cesareo e laparoscopiche agiscono sulla porzione istmica dell’ampolla, ma in realtà si può estendere fino a una salpingectomia totale. Le tube uterine sono sezionate e chiuse con la legatura, la diatermo-coagulazione o con vari dispositivi meccanici (fettucce elastiche e clip a molla). Poiché i dispositivi meccanici causano una minore distruzione tissutale, la sterilizzazione attuata in questo modo è potenzialmente più reversibile, ma, anche utilizzando tecniche di microchirurgia, la percentuale di gravidanze dopo la ricostruzione è solo di circa il 75%. È possibile effettuare la legatura delle tube durante il taglio cesareo, aumentando solo di poco il rischio operatorio, e in seguito ad aborto attraverso una mini-laparotomia. Nel 2002 la Food and Drug Administration americana ha approvato la tecnica isteroscopica, che consiste nel posizionare un microdispositivo costituito da fibre di polietilene tereftalato, avvolto intorno a un cilindro di acciaio con una spirale in titanio nell’interstizio di ciascuna tuba. La tecnica viene eseguita in ambulatorio sotto guida isteroscopica, senza necessità di anestesia e di incisioni chirurgiche. Il dispositivo così inserito determina fibrosi a livello tubarico; a distanza di 3 mesi viene eseguita un’isterosalpingografia per valutare l’occlusione tubarica. L’efficacia è stata valutata nello studio CREST, dove sono state analizzate 10.685 donne trattate con legatura delle tube, seguite per 14 anni. L’efficacia dipende sicuramente dalla tecnica usata, dall’età della paziente, dall’etnia: la probabilità di gravidanza dopo 10 anni era pari a 18.5 casi ogni 1000 procedure chirurgiche.
Le complicanze sono quelle caratteristiche di ogni intervento chirurgico (infezione, emorragia), mentre la mortalità (per cause legate principalmente all’anestesia) è di 1-2 casi ogni 100.000 trattamenti.

Bibliografia

• Kanakis GA, Goulis DD. Male contraception: a clinically-oriented review. Hormones 2015, 14: 598-614.
• Amory JK. Male contraception. Fertil Sterility 2016, 106: 1303–9.
• Nieschlag E, et al. Andrology, Male reproductive health and dysfunction. Springer 2010.
• Lenzi A. Guida allo studio dell’andrologia. Società Editrice Universo 2012. ISBN: 9788865150689.
• Bartz D, Greenberg JA. Sterilization in the United States. Rev Obstet Gynecol 2008, 1: 23-32.
• Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996, 174: 1161-8.