Maria Grazia Deiana, Salvatore Monti, Vincenzo Toscano
UOC Endocrinologia, AO Sant’Andrea, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma

La contraccezione intra-uterina (IUC) è una tecnica reversibile a lunga durata, che si avvale dell’utilizzo di un dispositivo costituito da una struttura di plastica prevalentemente a “T”, in grado di veicolare diversi metalli, più comunemente rame (IUD-Cu) ma anche oro o argento. Lo IUD può essere in grado di rilasciare gradualmente anche un progestinico nella cavità uterina, più frequentemente il levonorgestrel (IUD-LNG).
L’aggiunta del Cu e del LNG ha aumentato l’efficacia anti-concezionale. Infatti, l’efficacia della IUC, in termini di % di gravidanze non desiderate entro il primo anno di utilizzo di contraccezione, è dello 0.8% per lo IUD-Cu e dello 0.2% per lo IUD-LNG; questo metodo anti-concezionale non richiede infatti alcuna aderenza alla terapia, al contrario della pillola, anello o cerotto che richiedono l’applicazione giornaliera, mensile o settimanale.
L’utilizzo di questo metodo contraccettivo è in aumento, attualmente il 10.3% delle donne negli USA lo utilizza, mentre non è molto usato nelle adolescenti di età compresa tra i 15-19 anni (2.8%).

Meccanismo d’azione
IUD-Cu: vi è la presenza di una marcata reazione da corpo estraneo, associata a un’azione citotossica degli ioni rame sugli spermatozoi a livello del muco cervicale, del fluido tubarico e uterino. La presenza di IUD-Cu determina inoltre maggior rilascio di prostaglandine e riduzione di ossido nitrico, inducendo modifiche della microcircolazione endometriale. A questo potrebbe essere correlato l’incremento del sanguinamento e la dismenorrea nei primi mesi dopo l’inserimento. Porre attenzione nelle donne che assumono terapia anti-coagulante o che presentano trombocitopenia o nella sindrome di Wilson.
IUS-LNG: vi è una modifica del muco cervicale, che diventa sfavorevole per la penetrazione degli spermatozoi. La down-regulation dei recettori per estrogeni e progesterone determina un effetto anti-proliferativo, l’utero non è responsivo agli estrogeni e risulta di spessore ridotto, con un quadro di ipotrofia-atrofia. Nell’endometrio vi è inoltre una reazione da corpo estraneo. Esistono in commercio due tipi di IUS-LNG, con rilascio di 20 µg/die e 6 µg/die di LNG.

Indicazioni
Tutte le donne, indipendentemente dalla parità e dall’età (< 20 anni: categoria di rischio 2; ≥ 20 anni: categoria di rischio 1), che richiedono un contraccettivo reversibile, di lunga durata.
Donne che non gradiscono l’assunzione giornaliera, settimanale o mensile e le terapie orali.
Controindicazioni all’uso degli estrogeni.
Contraccezione sicura in seguito a IVG, nel post-partum.
Tutte le donne fumatrici, obese, ipertese, o con molteplici fattori di rischio (sempre utilizzabile IUD-Cu, IUS-LNG vantaggi superiori agli svantaggi).
Familiarità di 1° grado per trombosi venosa profonda o embolia polmonare.
Donne con trombosi venosa superficiale, cefalea, emicrania con aura (IUD-Cu categoria rischio 1, IUS-LNG: l’inizio della terapia pone la paziente nella categoria di rischio 2, la sua continuazione la pone nella categoria di rischio 3).
La IUD-Cu è maggiormente indicata in tutti quei casi in cui è controindicato l’uso della terapia ormonale: tumore mammario in terapia, tumore epatico, epatite in atto, LES con LAC positivi, trombosi venosa o embolia polmonare in atto, allattamento nell’immediato post-partum e contraccezione d’emergenza. La IUS-LNG è invece particolarmente indicata in tutte quelle condizioni in cui si possa sfruttare l’azione del progestinico LNG: flussi mestruali abbondanti, sindrome premestruale, endometriosi, miomi non endocavitari e iperplasia dell’endometrio.

Controindicazioni generali
Gravidanza, malattia pelvica infiammatoria (PID) in atto o recente (meno di 3 mesi), malattie sessualmente trasmissibili, tubercolosi pelvica, sepsi post-aborto o del puerperio, cervicite purulenta, sanguinamenti anomali e patologia maligna dell’utero, miomi e dismorfismi uterini.
Classi di donne particolari sono: le donne HIV-positive, in cui non vi è una controindicazione all’utilizzo; donne con AIDS è controindicato l’inserimento ma non il mantenimento.
Donne nullipare soprattutto se adolescenti andrebbero incoraggiate all’uso di un metodo anti-concezionale di lunga durata, proprio per prevenire gravidanze indesiderate e aborti ripetuti; grazie alla presenza in commercio di dispositivi di dimensioni variabili, è possibile il posizionamento senza il rischio di espulsione, mentre in passato questa complicanza era frequente nelle nullipare.

Consigli pratici per l’utilizzo
Se vi è la certezza dell’assenza di una gravidanza in corso, è possibile inserire il device in ogni momento del ciclo, immediatamente dopo aborto spontaneo o IVG e a distanza di 4 settimane dal parto, sia naturale che con taglio cesareo. L’inserimento viene effettuato dal ginecologo in regime ambulatoriale ed è solitamente ben accettato dalle pazienti; può provocare moderato dolore, mentre è molto basso il rischio di perforazione, espulsione ed infezione. Tuttavia nei primi 20 giorni vi è un rischio aumentato di PID, che successivamente torna agli stessi livelli della popolazione generale; tale rischio è comunque basso (1.6 casi per 1000 donne/anno) e sembra essere minore per IUS-LNG rispetto a IUD-Cu.
Non è necessaria la rimozione in caso di insorgenza di malattie sessualmente trasmissibili (MST) e non è necessaria la terapia antibiotica dopo il posizionamento, sebbene sia necessaria un’attenta valutazione infettivologica per le donne con anamnesi positiva per MST asintomatica, che andrebbero trattate se positive.
Il controllo del posizionamento del dispositivo viene effettuato dalla paziente, confermando la presenza del filo. La rimozione del dispositivo può avvenire in qualsiasi momento del ciclo, con ripristino immediato della fertilità, informando la paziente della possibilità di una gravidanza per rapporti sessuali avuti 7 giorni prima e nei 17 giorni successivi alla rimozione. Al momento della rimozione è possibile inserire nuovamente un contraccettivo intra-uterino.
Non ci sono evidenti rischi di dislocazione, perforazione o espulsione del dispositivo nel caso si effettui una RMN.

Bibliografia

• Arisi E, et al. Linee Guida italiane su l’efficacia e l’uso appropriato della contraccezione intrauterina. Ital J Gynecol Obst 2014, 26.
• Richards MJ, Buyers E. Update on adolescent contraception. Adv Pediatr 2016, 63: 429-51.