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Disforie di genere – Terapia ormonale di riassegnazione F-M

Ferdinando Valentini
UOS di Endocrinologia per i Disturbi dell’Identità di Genere, AO S. Camillo-Forlanini, Roma

 

Annullamento delle caratteristiche femminili: defemminilizzazione
Gli effetti degli estrogeni sulle caratteristiche fisiche femminili non possono essere antagonizzati da farmaci anti-estrogeni, quali tamoxifene e farmaci correlati, come per il maschio con gli anti-androgeni. La terapia androgenica di induzione delle caratteristiche maschili è in grado peraltro, in breve tempo (2-3 mesi) di eliminare l’evento più femminile di questi soggetti, le mestruazioni, con soddisfazione del paziente.

Induzione delle caratteristiche maschili: virilizzazione
Gli androgeni (tab 1) esercitano un potente effetto virilizzante, che è completo in un periodo medio di 24-48 mesi. Anche in questo tipo di soggetti la risposta è condizionata da fattori genetici e costituzionali.
I farmaci usati sono gli esteri del testosterone somministrati per via intramuscolare ogni 10-15 giorni (Testoviron 250 mg®, Sustanon 250 mg®), alla dose media mensile di 300-400 mg. Dal 2007 è disponibile l’undecanoato di testosterone i.m. (Nebid 1000 mg®), che si somministra ogni 3-4 mesi. Gli androgeni per via orale (undecanoato di testosterone, Andriol®) sono assolutamente da sconsigliare, data la loro potenziale epato-tossicità, che in alcuni casi può evolvere fino alla induzione di un cancro del fegato. Alternativa alla terapia i.m. è la somministrazione di androgeni trans-dermici in gel. Peraltro questi ultimi preparati, come anche il Nebid 1000 mg® sono meno efficaci nell’induzione della virilizzazione, mentre sono senza dubbio da raccomandare dopo l’ovariectomia nella terapia di mantenimento a lungo termine.

Tabella 1
Androgeni
Somministrazione Dosaggio
Intra-muscolo Sustanon® fiale da 250 mg
Testoviron t® fiale da 250 mg
Nebid® fiale 1000 mg
Transdermica Androgel® 50 mg bustine
Testogel ® 50 mg bustine
Testim® 50 mg tubi monodose
Tostrex® 2% gel 60 g tubo

 

Dal punto di vista pratico:

  • fase pre-chirurgica: esteri del testosterone 125-250 mg i.m. ogni 10-15 giorni, regolando la dose con il dosaggio del testosterone plasmatico eseguito al nadir del periodo di somministrazione, mirando al valore medio del range di normalità per il sesso maschile;
  • fase post-chirurgica: undecanoato di testosterone 1000 mg i.m. ogni 3-4 mesi, regolando la dose con il dosaggio del testosterone plasmatico eseguito a metà e al nadir del periodo, mirando al valore medio del range di normalità per il sesso maschile.

Effetti “desiderati” della terapia ormonale nei DIG F-t-M
La virilizzazione ottenibile con la terapia androgenica comporta una progressiva riduzione della disposizione di grasso corporeo nelle sedi estrogeno-dipendenti, con contemporaneo incremento delle masse muscolari e della forza del soggetto. La crescita dei peli corporei è solitamente soddisfacente, specie per barba e baffi. Acne e aumento della secrezione di sebo, con perdita dei capelli e comparsa della tipica calvizie maschile fronto-temporale sono le inevitabili conseguenze dell’effetto androgenizzante del testosterone.
Il volume delle mammelle è scarsamente ridotto con la terapia androgenica, tanto da dover sempre ricorrere a interventi di chirurgia estetica per ottenere un buon risultato.
Il clitoride aumenta di volume e lunghezza in modo molto differente da soggetto a soggetto e quasi mai raggiunge dimensioni tali da permettere una penetrazione vaginale.
Molti soggetti sottoposti alla terapia virilizzante riferiscono un aumento della libido, a volte eccessiva.

Effetti “indesiderati” della terapia ormonale nei DIG F-t-M
I possibili effetti indesiderati della terapia androgenica possono essere così sintetizzati:

  • ipertensione arteriosa;
  • epatite acuta (rara);
  • aumento dei globuli rossi, con incremento dell’ematocrito (poliglobulia) e rischio di sindrome da iperviscosità ematica;
  • ritenzione idro-salina e comparsa di edemi degli arti inferiori;
  • eccessivo aumento della libido, con turbe del comportamento.

La terapia ormonale per gli interventi chirurgici maggiori
Prima di ogni procedura chirurgica maggiore è consigliabile sospendere la terapia androgenica in atto, per almeno 30-40 giorni, per ridurre i rischi trombo-embolici intra- e post-operatori e minimizzare i problemi di coagulazione.

La terapia ormonale dopo l’ovariectomia
La terapia con testosterone deve continuare per il mantenimento delle caratteristiche maschili e per combattere l’inevitabile osteoporosi legata alla carenza estrogenica, che gli androgeni cortico-surrenalici non sarebbero in grado di contrastare.

Tabella 2
Monitoraggio della terapia ormonale nella transizione F-T-M
Timing Valutazione
3, 6, 9, 12 mesi e poi ogni 9-12 mesi Testosterone totale
Emocromo (valore max Ht 50%)
Transaminasi
Colesterolo totale e LDL
Antitrombina III e fibrinogeno
Glicemia

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, et al. Endocrine treatment of transsexual persons. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94: 3132-54.
  2. World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Standards of Care for the Health of Transsexual. 2011.
  3. Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. Int J Transgenderism 2011, 13: 165–232.
  4. Chianura L. Il trattamento dei disturbi dell’identità di genere presso l’equipe integrata del SAIFIP – Ospedale San Camillo. In: Chianura P, Schepisi L, Della Rosa AC, et al (a cura di). Le relazioni e la cura. Viaggio nel mondo della psicoterapia relazionale. Franco Angeli, Milano, 2008.
  5. Valentini F. Il ruolo dell’Endocrinologo nella gestione clinica delle persone con disturbi dell’identità di genere. In: Chianura L, Ravenna AR, Ruggieri V (a cura di). Esistenze possibili. Clinica, ricerca e percorsi di vita nei disturbi dell’identità di genere. Edizioni Universitarie Romane – EUR, Roma, 2006.
  6. Valentini F, Aversa A, Bruzziches R, et al. Characterization of bone mineral density in male-to-female transsexuals receiving treatment for reassignment surgery: 15 years of follow-up. J Men’s Health 2008, 5: 227-33.