Stefania Bonadonna
Istituto Auxologico, Milano

Effetti desiderati degli ormoni
Nei soggetti adulti transwomen, nei quali si ha uno sviluppo completo dei caratteri sessuali secondari maschili, lo scopo della terapia ormonale è quello di cercare di sviluppare caratteristiche sessuali secondarie femminili. Per ottenere questi risultati, bisogna sopprimere la produzione di testosterone con farmaci ad azione anti-androgena ed associare la somministrazione di estrogeni (1-3).
Lo sviluppo del gettone mammario appare dopo 2-3 mesi dall’inizio del trattamento. Nonostante un’adeguata supplementazione di estrogeni, circa il 60% dei soggetti transwomen procedono poi a una mastoplastica additiva. La dose e lo schema di trattamento con estrogeni non sembra modificare l’outcome finale di crescita di tessuto mammario, che sembra dipendere dalla quantità di recettori per gli estrogeni presenti nel tessuto mammario di ogni singolo soggetto (3).
La pelle tende ad assottigliarsi e contemporaneamente si osserva una riduzione dei peli in tutti i distretti (labbra, mento, torace, dorso, regione sacro-iliaca, addome, braccia e cosce), che tendono ad essere più sottili e a diradarsi a circa 6 mesi dall’inizio del trattamento. Soprattutto a livello della barba, anche in questo caso, la terapia ormonale non sembra essere completamente risolutiva, e necessita di trattamenti di dermocosmesi, quali laser, elettrocoagulazione, ceretta, ecc. Si riduce anche l’azione delle ghiandole sebacee, con conseguente pelle secca e riduzione dell’acne. Si osserva una maggior crescita dei capelli (4).
La composizione corporea si modifica, con incremento ponderale di alcuni kg per deposizione di tessuto adiposo sottocutaneo, soprattutto a livello dei fianchi. Contemporaneamente si osserva una riduzione del grasso addominale e una riduzione della massa e della forza muscolare. Non sono possibili modificazioni scheletriche, per cui la misura delle mani, dei piedi, del pomo d’Adamo e dell’intera struttura corporea, rimangono invariate in corso di terapia ormonale (2,3).
Inoltre, la terapia estrogenica nel soggetto transwoman porta a riduzione della libido e ad una progressiva scomparsa delle erezioni, e progressiva riduzione di volume dei testicoli e conseguentemente della spermatogenesi per soppressione delle gonadotropine, tutti effetti accolti con molta soddisfazione dal soggetto in trattamento. Siccome tale trattamento porta a infertilità permanente, è bene discutere questo aspetto con il soggetto prima dell’inizio della terapia. Si osserva anche una riduzione del volume prostatico di circa il 30% (5).
Per quanto attiene il tono dell’umore, si osserva una minor aggressività ma una maggior instabilità.
Riportiamo in tabella i farmaci utilizzati nella terapia M-to-F.

Effetti indesiderati
Durante il trattamento vanno monitorati i parametri epatici e del quadro lipidico (6). Infatti, si osserva una riduzione di attività della lipasi epatica di circa il 64% e della lipoprotein-lipasi del 23%. Il movimento degli enzimi epatici è spesso transitorio. Se si osservano valori di transaminasi 3 volte superiori al normale, occorre sospendere la terapia, fino a 2 volte è di solito sufficiente passare dalla somministrazione per os a quella trans-dermica.
Non sembrano esserci alterazioni di rilievo sul rischio cardio-vascolare nei pazienti trattati con solo etinilestradiolo (7). In passato si era evidenziato un aumento del rischio cardio-vascolare nei soggetti trattati con estrogeni coniugati o estrogeni e GnRH analoghi.
Può essere consigliato, dopo intervento di riassegnazione del sesso, ridurre i dosaggi di estrogeni e, con l’avanzare dell’età, procedere a ulteriore adeguamento delle dosi, passando eventualmente dalle formulazioni orali a quelle trans-dermiche.
Le cellule lattotrope esposte ad alte dosi di estrogeni vanno incontro a iperplasia e a conseguente iperprolattinemia. L’incidenza dell’iperprolattinemia nei soggetti transwoman in terapia ormonale arriva al 15%, specialmente se gli estrogeni sono usati in associazione con ciproterone acetato. Rari sono i casi riportati in letteratura di prolattinomi (8,9).
Per quanto attiene il rischio trombo-embolico, che è la complicanza più temibile in terapia con estro-progestinici, sicuramente varia in base alla dose, alla via di somministrazione, al tipo di estrogeni utilizzati e all’associazione o meno di progestinici. Sono infatti riportati un numero molto maggiore di casi in terapia con estrogeni coniugati, rispetto all’estradiolo valerato o all’etinil-estradiolo, e forse la via trans-dermica sembra essere la più sicura. Sicuramente il fumo incrementa il rischio, come pure l’obesità. Gli episodi trombo-embolici si manifestano solitamente entro il primo anno di terapia. È obbligatoria la raccomandazione di sospendere la terapia in caso di immobilizzazione prolungata o di interventi chirurgici (6,10).
In soggetti transwomen, la terapia ormonale non sembra indurre osteoporosi, anche se si osserva una riduzione del grado di mineralizzazione ossea, con un osso che diventa più simile all’osso femminile (riduzione della componente osteoide, della superficie e dello spessore), probabilmente per i 2 fattori concomitanti: deprivazione androgenica e riduzione della massa muscolare (11,12).
Pochi sono i casi di tumore mammario segnalati in letteratura in soggetti transessuali in terapia ormonale, e forse sono da rimandare a casi di eccessive dosi di terapia, spesso combinata con progestinici. In un’unica casistica su un’ampia popolazione (2307 soggetti) il tasso di incidenza riportato è del 4.1 per 100.000 soggetti, che è lo stesso tasso di incidenza della popolazione maschile (13).
Allo stesso modo l’incidenza di iperplasia prostatica benigna e neoplasia prostatica nei soggetti transwoman è molto bassa, i pochi casi riportati appartengono tutti a soggetti di età > 50 anni, in terapia ormonale da oltre 30 anni, e sembrano avere un’incidenza sovrapponibile a quella della popolazione maschile e che quindi difficilmente è da attribuire alla terapia ormonale (7,14,15).
Parte del counselling prima di iniziare il trattamento, va dedicata sempre a spiegare al soggetto la perdita della capacità riproduttiva legata alla terapia ormonale, e alla eventuale possibilità di depositare i propri gameti in una banca del seme (16,17).
In generale nei soggetti transessuali c’è un aumento della mortalità, per lo più legata all’aumento del rischio suicidario, dell’abuso di droghe e dell’AIDS. In passato l’utilizzo di estrogeni coniugati era stato associato a un più alto numero di suicidi (18,19).

BIBLIOGRAFIA

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